Современная онкохирургия: можно ли вылечить рак кишечника без колостомы?

Известие о злокачественном заболевании кишечника у 95 % людей вызывает психологическую травму. Больные ассоциируют опухоли кишечного тракта со значительными болями, необходимостью проходить сложные, неприятные процедуры и преждевременным смертельным исходом. Кроме того, пациентов пугает не только диагноз, но и перспектива остаток жизни провести с колостомой и калоприемником. Очень часто именно этот факт и является главной причиной депрессии.

Колостомия — обязательный этап хирургического лечения рака кишечника во многих случаях. Однако современные подходы к терапии новообразований при некоторых клинических ситуациях позволяют избежать стомы. Операции, сохраняющие функциональность органа, значительно снижают уровень стресса перед вмешательством и упрощают жизнь онкобольных после него.

Что такое колостома?

Колостома — искусственное отверстие в нижней части брюшной стенки (чаще слева), сформированное хирургом-колопроктологом с целью выведения каловых масс после резекции или шунтирования участка толстой (ободочной) кишки. Из-за невозможности осуществления нормального акта дефекации все отходы, поступающие из кишечника, собираются в специальном резервуаре — калоприемнике.

Колостомы могут быть постоянными или временными. В первом случае хирургически созданный выход кишечника остается у пациента пожизненно, что связано с невозможностью проведения реконструктивной колопластики из-за отсутствия возможности восстановления естественной проходимости кишечника или вследствие повреждения/удаления запирательной системы.

В отличие от постоянной, временную колостому создают на некоторое время. После восстановления функциональности органа проводится операция по закрытию стомы. Это позволяет нормализовать проходимость и работоспособность кишечного тракта.

Чаще всего стомирование — это временная мера, направленная на обеспечение функционального покоя органа в зоне проведенной операции. Колостома минимизирует риск послеоперационных осложнений и снижает выраженность болевого синдрома у пациента. Как правило, реконструктивная операция по закрытию отверстия выполняется при появлении первой возможности.

В каких случаях рак кишечника можно лечить без колостомы?

Объем и характер инвазивного вмешательства при раковых опухолях кишечника зависит от ряда обстоятельств: локализации, степени распространения патологического процесса, присутствия осложнений основного заболевания (кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение, др.), общего самочувствия больного.

Стадия и локализация опухоли

Колостому формируют, если больному проводят брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Операция предполагает удаление всего прямого отдела кишечника вместе с мышечным аппаратом и параректальной жировой клетчаткой.

Вмешательство показано при больших распространенных опухолях нижнеампулярного отдела прямой кишки и при локализации новообразования вблизи (до 2 см) анального сфинктера. При ректосигмоидном, среднеампулярном, верхнеампулярном раке имеется возможность использовать сфинктеросохраняющие протоколы (резекция части прямой кишки), которые предполагают создание кишечного анастомоза без формирования постоянной колостомы.

Тип опухоли

У 80 % пациентов с раком кишечника обнаруживается аденокарцинома. Программа лечения обычно состоит из операции, химиотерапии, радиолечения и таргетной терапии. На выбор операции влияет степень агрессивности опухоли, ее размер и уровень расположения в кишечном тракте.

Плоскоклеточный рак выявляется у 2 % больных. Для опухоли характерна перианальная локализация. При ранней диагностике ее удаляют малоинвазивным путем без нарушения функциональности кишечника (если новообразование не превышает 20 мм). При агрессивном росте используют радикальный подход — удаление опухоли с частью прямой кишки, что приводит к повреждению анального сфинктера и требует создания колостомы.

Перстневидноклеточная форма рака кишечника встречается редко, но отличается быстрым распространением на весь орган и окружающие ткани без четкого контура. Кроме того, опухоль быстро метастазирует. Отсутствие видимых границ затрудняет проведение резекции во время операции. Объем вмешательства зависит от стадии, локализации и размера образования.

Принцип формирования анастомоза: технические возможности и риски

В колопроктологии сшивание свободных двух частей кишечника может проводиться по разной технологии:

Конец/конец — простой и физиологичный способ. Заключается в соединении свободных концов кишечной трубки. Позволяет полностью восстановить непрерывность кишки без «слепого» кармана. Используется при незначительной разнице диаметров сшиваемых частей.
Бок/бок — сшивание боковых поверхностей трубок. Их просветы ушивают наглухо двумя типами швов — двухрядным и серозно-мышечным швом Ламбера. Боковой анастомоз применяют при большой разнице в диаметре культей. Существует риск «слепого» кармана.
Конец/бок — одна кишечная культя подшивается к боковой поверхности второй трубки, а оставшийся свободный конец герметично ушивают. Часто используется при соединении подвздошной кишки с толстой.

Формирование анастомозов по второму и третьему типу увеличивает риск их несостоятельности и развития тяжелых дисфункций в системе пищеварения прооперированных больных.

Роль предоперационной терапии

Неоадъювантная (предоперационная) химиолучевая терапия имеет ряд преимуществ:

уменьшает объем опухолевой ткани;
устраняет небольшие опухоли (операция может не понадобиться);
снижает риск появления метастазов и рецидивов.

Значение междисциплинарного подхода при планировании лечения

Междисциплинарный подход означает, что разработка лечебной программы осуществляется не одним специалистом, а командой онкологов разного профиля (химиотерапевт, хирург-онколог, радиолог, др.). Такая система позволяет лучше координировать действия врачей и решать поставленные задачи, облегчает коммуникацию с пациентом, дает возможность больному своевременно получать ответы на свои вопросы.

Современные технологии, позволяющие отказаться от колостомы

Лечение рака кишечника без колостомы стало возможным благодаря инновационным разработкам в хирургии.

Лапароскопическая и робот-ассистированная хирургия

Лапароскопия — малоинвазивное вмешательство, заключающееся в проведении операций через небольшие отверстия на теле. Робот-ассистированная операционная — наиболее современный подход к хирургическому лечению. Хирург выполняет манипуляции при помощи специальной роботизированной конструкции. Оборудование позволяет:

осуществлять сложные манипуляции с максимальной точностью;
улучшить визуализацию;
минимизировать инвазивность;
исключить контакт хирурга с пациентом, что снижает риск инфицирования.

Интраоперационные тесты герметичности анастомоза

После создания анастомоза в обязательном порядке осуществляется проверка на его герметичность. С этой целью разработаны специальные тесты:

тест с красителем (раствор повидон-йода);
ректальный воздушный тест (bubble-test);
интраоперационная колоноскопия.

Оптический контроль, флуоресцентная навигация

Флуоресцентная навигация (краситель индоцианин зеленый) с оптическим контролем используется при проведении лапароскопических операций. Метод позволяет улучшить визуализацию и рассмотреть мельчайшие изменения в зоне, что повышает качество выполняемых манипуляций.

Пример практического применения в клинике

Пациент 67 лет. Обнаружено новообразование в прямой кишке. По результатам гистологического анализа — аденокарцинома. Онколог принял решение провести резекцию участка кишки, пораженного опухолью, методом лапароскопии.

С целью предупреждения развития несостоятельности анастомоза для определения линии демаркации между кровоснабжаемым участком и зоной, выключенной из кровотока, хирург использовал способ флуоресцентной навигации в инфракрасном излучении.

После перевязки сосудов, кровоснабжающих пораженный опухолью участок кишечника, и мобилизации кишки в вену пациента ввели 5 мл цианинового красителя (С = 2,5 мг/мл). Через 60 секунд кровоснабжаемая область кишечника начала флуоресцировать, также отчетливо стала видна грань ее соприкосновения с обескровленным участком. Процедура проводилась под контролем инновационной установки для ICG-навигации с видеосистемой.

Результат: метод позволил точно определить уровень проведения резекции в соответствии с анатомическими особенностями сосудистой сети кишечника пациента, что снизило вероятность развития несостоятельности межкишечного анастомоза.

Когда колостома необходима?

Без колостомы не обойтись в следующих случаях:

локализация опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки;
высокий риск несостоятельности швов;
экстренное проведение операции (перфорация, кишечная непроходимость);
тяжелое состояние пациента, отягощенный анамнез;
необходимость в создании временной стомы.

Как проходит операция без колостомы?

Подготовка к вмешательству включает:

диагностическое обследование: видеоколоноскопия (или ректороманоскопия), УЗИ, КТ, МРТ, ЭКГ, рентген грудной клетки, лабораторные тесты;
соблюдение диеты (2–3 недели до операции). В рационе должны присутствовать ненасыщенные жиры. Необходимо увеличить количество белка, снизить объем обработанных углеводов. Кроме того, следует минимизировать потребление сладостей, соблюдать питьевой режим (2–2,5 л воды в день), полностью отказаться от алкоголя;
за сутки до вмешательства отказ от приема молочных продуктов и твердой пищи. Можно: прозрачный говяжий, куриный или овощной бульон, минеральную или чистую воду без газа;
лаваж кишечника (очищение желудочно-кишечного тракта солевыми энтеральными растворами).

Этапы операции

Сегментарная резекция кишечника (гемиколэктомия) проводится с соблюдением следующих этапов:

Введение пациента в наркоз (общая анестезия).
Создание оперативного доступа. Для открытой операции (лапаротомия) врач делает широкий срединный разрез передней брюшной стенки. Лапароскопическую процедуру проводят через небольшие проколы в животе, в которые вводят троакары с микрохирургическими инструментами и оптикой, газ для создания пневмоперитонеума.
Ревизия брюшной полости. Специалист проводит осмотр органов с целью оценки их состояния и обнаружения патологического очага.
Перевязка основных питающих сосудов. Крупные сосуды клипируют и пересекают, запаивают ультразвуковыми ножницами или коагулируют лапароскопическим зажимом.
Мобилизация кишечника. Заключается в отделении кишки от брыжейки, брюшины, клетчатки и других тканей. Во время процедуры большое внимание уделяется сохранению целостности отдельных нервов и нервных сплетений.
Резекция и извлечение из полости мобилизованного участка кишки с опухолью.
Лимфодиссекция. Лимфоузлы удаляют, чтобы не допустить появление метастазов.
Создание анастомоза. При невозможности наложения анастомоза врач формирует колостому.
Ушивание раны.
Закрытие шва стерильной повязкой.

Продолжительность пребывания в стационаре после оперативного лечения зависит от использованного метода и объема вмешательства. В среднем этот срок составляет 7–14 дней. Операция, проведенная лапароскопическим методом, снижает вероятность развития послеоперационных осложнений и способствует ранней реабилитации. В послеоперационном периоде особое значение имеет контроль за состоянием анастомоза. Для этого используют клинические, лабораторные и лучевые методы исследования.

Реальные примеры успешного лечения

Опухоль в сигмовидной кишке, лечение без колостомы

Пациент В. К., 56 лет. Обратился в частную клинику к колопроктологу с жалобами на периодические боли в подвздошной области слева, запоры, чередующиеся с жидким стулом, повышенное образование газов и сильную слабость. Пациенту было назначено диагностическое обследование:

ирригоскопия с бариевой нагрузкой;
УЗИ брюшной полости;
ректосигмоскопия с биопсией;
МРТ (для оценки размера опухоли, ее локализации, обнаружения метастазов).

Диагностика показала наличие неоднородного образования без четких контуров в сигмовидной кишке. Установлено, что процесс не выходит за границы кишечной стенки, метастазы не обнаружены. Пациенту было рекомендовано обратиться к онкологу. В онкологической клинике больному провели лапароскопическую резекцию части сигмовидной кишки, пораженной опухолью, и сформировали межкишечный анастомоз. Троакарные отверстия были ушиты наглухо, стома не выводилась.

Опухоль средней трети прямой кишки, после неоадъювантной терапии — радикальная операция без стомы

Больная И. Н., 49 лет. Обратилась в областную больницу с жалобами на периодические запоры, сменяющиеся диареей, и наличие примеси крови в каловых массах. Хирург назначил обзорную рентгенографию брюшной полости и колоноскопию с биопсией. Во время обследования была обнаружена опухоль (около 2 см) среднеампулярного отдела прямой кишки. По образцу ткани, отправленному на гистологию, удалось определить, что это аденокарцинома. Пациентка направлена в онкоцентр для консультации с онкологом.

В онкологическом центре больной провели дополнительное обследование:

МРТ малого таза с контрастом — для определения глубины инвазии;
УЗИ и компьютерную томографию — для диагностики метастазов в органах брюшной полости, в забрюшинных лимфоузлах, печени.

Пациентке была назначена неоадъювантная химиотерапия. Под воздействием препаратов уменьшился объем опухоли, что повлияло на отхождение ее границ от анального сфинктера. Женщине провели радикальную сфинктерсохраняющую операцию (ультранизкую резекцию прямой кишки). Линия резекции прошла непосредственно над запорным сфинктером. Далее был сформирован межкишечный анастомоз и создана временная стома, которую убрали через полгода после первой операции.

Выводы

Современные хирургические технологии и инновационные эффективные протоколы позволяют избежать колостомы в большом числе случаев.
Своевременная диагностика и обращение к специалистам в профильную клинику упрощают процесс лечения и дают возможность использовать менее инвазивные методики.
Большое значение имеют индивидуальный междисциплинарный подход при составлении программы и наличие в клинике высокотехнологичного оборудования.
Необходимо подавить в себе страх перед диагнозом: не надо бояться — нужно лечиться.

Часто задаваемые вопросы

Обязательно ли ставят колостому при раке прямой кишки?

Обязательным является установка колостомы после экстирпации опухоли, расположенной в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

Через сколько убирают временную стому?

Реконструктивную колопластику обычно проводят не ранее чем через 3–6 месяцев после первого хирургического вмешательства. Срок устанавливается хирургом в зависимости от того, будет ли пациенту после операции проводиться химиотерапия, и общего состояния здоровья.

Какие осложнения могут возникнуть после анастомоза?

Самым коварным послеоперационным осложнением считается несостоятельность толстокишечных анастомозов. Последствием могут стать перитонит, образование свищевого хода, внутрибрюшинный абсцесс, сепсис, полиорганная недостаточность. Поздняя диагностика часто приводит к летальному исходу. Кроме того, могут развиться анастомозит, стриктура, непроходимость кишечника, иные осложнения.

Можно ли сделать операцию лапароскопически?

Да, в большинстве случаев можно. Лапароскопическое вмешательство отличается безопасностью, меньшей травматичностью и позволяет сократить срок послеоперационной реабилитации.

Что влияет на решение, ставить стому или нет?

На принятие решения по поводу стомирования влияние оказывают область проведения операции, способность анального сфинктера выполнять свои функции (контролировать сдерживание и выделение каловых масс), сохранность мышц тазового дна и иннервирующих их нервов.

назад...